................................................................... 
           (imię i nazwisko)

....................................................................

...................................................................
 (adres)	

....................................................................
                         (numer telefonu)
	     										
(nr PESEL) 
Starosta Powiatu Garwolińskiego
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy
w Garwolinie 

WNIOSEK
o przyznanie dodatku aktywizacyjnego

Zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia w związku z:
 podjęciem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej od dnia ………………………………….
 rozpoczęciem prowadzenia działalności gospodarczej od dnia ……………………………….
wnioskuję o przyznanie dodatku aktywizacyjnego.

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Podejmuję zatrudnienie lub inną pracę zarobkową u pracodawcy, który nie był moim ostatnim pracodawcą lub dla którego ostatnio nie wykonywałem innej pracy zarobkowej przed zarejestrowaniem jako bezrobotny.
2. Zobowiązuję się powiadomić Powiatowy Urząd  Pracy w ciągu 7 dni o ustaniu zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej, o przerwie w świadczeniu pracy, która obejmuje dni robocze, o urlopie bezpłatnym udzielonym przez pracodawcę, o nieobecności nieusprawiedliwionej oraz o zawieszeniu lub zaprzestaniu prowadzenia działalności gospodarczej. Dodatek aktywizacyjny wypłacony za okres po ustaniu zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej, za okres przebywania na urlopie bezpłatnym, za nieobecność nieusprawiedliwioną, po zawieszeniu lub zaprzestaniu prowadzenia działalności gospodarczej stanowi nienależnie pobrane świadczenie i podlega zwrotowi zgodnie z art. 246 ust. 1 i 2ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia.
•	Dodatek aktywizacyjny proszę przekazać na rachunek bankowy podany podczas rejestracji jako  osoba bezrobotna.
•	 Rachunek bankowy jeżeli uległ zmianie proszę wpisać nowy numer.
właściwe zaznaczyć „x”

(numer rachunku)

Załączniki do wniosku:
1.	Kopia umowy o pracę.                                                                                             ………………………………………………………………..
2.	Kopia umowy z tytułu innego zatrudnienia niż stosunek pracy.                                                           ( data i podpis)
3.	Wpis o prowadzeniu działalności gospodarczej.

INFORMACJA
	DOTYCZĄCA DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

 Bezrobotnemu posiadającemu prawo do zasiłku przysługuje dodatek aktywizacyjny jeżeli podjął zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub rozpoczął działalność gospodarczą (art. 233 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia¹ ). Dodatek aktywizacyjny przysługuje w wysokości 50% zasiłku, o którym mowa w art. 224 ust. 1, przez połowę okresu, w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek. Starosta przyznaje dodatek aktywizacyjny od dnia złożenia wniosku po udokumentowaniu podjęcia zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej albo rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. Dodatek aktywizacyjny jest przyznawany bezrobotnemu, który z własnej inicjatywy rozpoczął działalność gospodarczą zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis.
Dodatek przysługuje od dnia złożenia wniosku jednak nie wcześniej niż od dnia podjęcia zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej, rozpoczęcia działalności gospodarczej.

1)	Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku:
a)	podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy:
b)	zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej u pracodawcy, który był jego ostatnim pracodawcą, lub dla którego ostatnio wykonywał inną pracę zarobkową przed zarejestrowaniem jako bezrobotny,
2)	pracy za granicą Rzeczypospolitej Polskiej u pracodawcy zagranicznego;
3)	przebywania na urlopie bezpłatnym;
4)	nieobecności nieusprawiedliwionej;
5)	podjęcia działalności gospodarczej w wyniku otrzymania dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej lub innych środków publicznych;
6)	podjęcia pracy w spółdzielni socjalnej w wyniku otrzymania środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, o których mowa w art.161;
7)	zgłoszonego do CEIDG zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej.

Wniosek o przyznanie dodatku aktywizacyjnego prosimy składać :

1. W siedzibie PUP Garwolin ul. Mazowiecka 26
2. Za pośrednictwem portalu praca.gov.pl

¹ Ustawa z dnia 20.marca2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz.U.2025r. poz.620)