..............................................................
(miejscowość, data)
..........................................................................
(pieczęć organizatora/pracodawcy)

Powiatowy Urząd Pracy
w Garwolinie

Wniosek
o zwrot poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnego(ych)
w ramach robót publicznych za miesiąc  ……………….………………….

Zgodnie z zawartą umową nr ………………….………. z dnia ……………….…….……… 
wnioskuję o częściową refundację kosztów wynagrodzenia pracowników zatrudnionych w ramach robót publicznych.

Lp	Nazwisko i imię zatrudnionego w ramach robót publicznych	Wynagrodzenie brutto	Wynagrodzenie podlegające refundacji	Wpłata na ZUS
......% od rubr. 4	
Zasiłek chorobowy	
Razem do refundacji	
1	2	3	4	5	6	7	

	

							

							

Ogółem do refundacji: słownie zł ..................................................................................................................................		

Nazwa banku i nr rachunku, na który należy przekazać refundację.........................................................................

..............................................	  ……...................................................	  ..........................................................	
(sporządził: imię i nazwisko)	(Główny księgowy: pieczęć i podpis)	(Organizator/Pracodawca: pieczęć  i podpis)	
Załączniki:
			
1.Lista płac pracowników zatrudnionych w ramach umowy z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia lub dowód przelewu wynagrodzenia na rachunek bankowy.
2.Deklaracje rozliczeniowe ZUS DRA, RCA, RSA za pracowników refundowanych wraz z potwierdzeniem „informacja o wysyłce” w przypadku braku na nich adnotacji ZUS-u.
3.Dowód (przelew) opłacenia składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne oraz FP i FGŚP.
4.Zwolnienia lekarskie pracowników refundowanych (o ile wystąpiły).

Wszystkie załączniki należy składać w formie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wersja 2014.01.02